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| 幽门螺杆菌治疗新路径 | |
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及时行乐 等级 ☆ 楼主 发表于 2017/7/3 14:59:37 编 辑 |
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Hp感染属于传染病，理想的根除率应该大于95%，我国多数研究结果不超过80%。Hp根除失败的原因主要是由于Hp对常用的抗生素耐药。最近由全国Hp学组进行的Hp对常用抗生素的耐药流行病学调查发现，甲硝唑的耐药率大于70%，克拉霉素的耐药率为23%，阿莫西林耐药率较低，为2.7%。喹诺酮类抗生素现已广泛应用，但是目前Hp对喹诺酮类药物的耐药率也有所上升。其中左氧氟沙星耐药率为20%~30%，莫西沙星耐药率还要高。 Hp的耐药受到菌株、宿主及环境等多重因素影响，其中最重要的是菌株因素。Hp有自我保护作用，可以球形变产生耐药性，导致治疗失败。针对不同宿主个体，治疗方案要有所调整。同时，在门诊的临床医生要注意患者的依从性，并深入了解患者当地整体人群的耐药情况，最好在治疗前行药敏试验，以辅助临床选用敏感抗生素。 四联疗法通常作为一线根除失败后的补救治疗，随着PPI三联疗法根除率逐渐降低，既往作为补救治疗的四疗联法作为一线治疗也逐渐被大家所认可。目前国内外已倾向于四联疗法作为首次根除Hp的方案，而且我们还迫切需要拓展Hp治疗的新路径和新方法，比如中医中药、益生菌、呋喃唑酮等，另外还有研究发现，口腔Hp与胃内Hp存在相关性。如果同时存在口腔Hp则会影响到Hp根除治疗的效果。 Hp根治率低是由于Hp对常用抗生素耐药。但其对阿莫西林、四环素及呋喃唑酮的耐药率是比较低的，为了了解含呋喃唑酮和铋剂方案的治疗现状，我们进行了两项多中心的临床研究。一项是在江西省范围内开展的12个中心的临床研究，580例患者纳入到此研究中。另一项是全国17个中心的临床研究。研究纳入的药物包括PPI（雷贝拉唑或奥美拉唑）标准剂量、枸橼酸铋钾、阿莫西林及呋喃唑酮（100 mg，Bid），疗程分别为7天和10天。 四联10天疗法Hp根除率达到96.6%，三联10天疗法Hp根除率达到89.62%。因此，含有铋剂及呋喃唑酮的四联10天疗法效果最好，四联7天疗法和三联10天疗法效果相近，都要优于三联7天疗法。由此可以得出，延长疗程或在方案中加入铋剂是可以提高Hp根除率的。呋喃唑酮价格低廉，耐药率低，同时铋剂本身就有杀灭Hp的作用。因此，含有呋喃唑酮和铋剂的方案是符合我国国情的Hp根除方案，并推荐含有呋喃唑酮及铋剂的四联10天疗法为初次治疗的首选方法。 当然也存在一些问题。国外将呋喃唑酮加量至200 mg Bid，但有专家提出呋喃唑酮有一定副作用，我们研究发现，采用低剂量呋喃唑酮可以避免全身皮疹及末梢神经炎等副作用。另外，本次研究最长疗程为10天，是否可以将疗程延长到14天还有待进一步研究。 四环素在国内外耐药率均很低，在北京、南昌及西安地区的临床试验表明四环素的耐药率为5%左右。上海交通大学医学院附属仁济医院报告：用铋剂、四环素750 mg Bid、甲硝唑400 mg Bid、标准剂量的泮托拉唑抗Hp的根除率为90%。研究表明，含有四环素的方案也是一个很有前景的方案。 第一种为体外抑菌试验。包括单味、复方、有效成分分析，筛选出杀菌作用较好的中药，包括黄连、黄芩、黄柏、大黄、大蒜、槟榔、丹皮、乌梅、丹参、桂枝、板蓝根、三七、大青叶等几十种。 第二种为临床研究。即根据体外抑菌试验结果，选择一些显效或有效的中药组成复方，用于Hp感染患者的临床观察。河北医科大学附属第二医院姚希贤教授报告，疗胃煎剂Hp根除率达到95%。另有3家医院报告中药组方的Hp根除率在80%以上。其余各家水平不一，多数在70%左右。这说明疗效与药物的选择及配伍有关系。 第三种为中西医结合的方法，即在西医三联疗法的基础上，加上一味中药，结果显示：中西医结合疗法比单纯西医三联疗法或单纯中药疗法效果好。比如马松炎报告，铋三联（果胶铋、阿莫西林、克拉霉素）基础上加用中药胃复春疗法在临床、病理有效率和Hp转阴率上均高于对照组。 另外，单纯采用自拟中药复方——清胃颗粒（中药组）、铋剂联合甲硝唑（西药组）及上述方法联合（中西医结合组）做对比研究发现，在患者临床症状的缓解率及Hp根除率方面，中西医结合组均占优。 同时有观察结果显示，中西医结合疗法副反应低。如姚希贤教授组方灭Hp胶囊，联合新三联（兰索拉唑、阿莫西林、克拉霉素），使Hp的根除率达到96.4%，溃疡愈合率100%，且愈合质量优秀率达到88.9%，5年复发率仅4%。 总之，中药及中西医结合疗法对根除Hp具有一定优势。主要表现在以下4个方面： 提高Hp的根除率，降低Hp的复发率； 提高溃疡的愈合率，提高溃疡的愈合质量，从而降低溃疡的复发率；提高症状的缓解率，降低不良反应的发生率；提高病变病理治愈率，促进胃黏膜损伤修复。特别是有些中药对萎缩性胃炎及肠化生等癌前病变也有一定效果。 同时，也有一些问题尚待进一步努力解决，比如目前采用中医或中西医结合疗法在Hp的根除率上高低不一。是否与患者体质及Hp菌株差异有关尚待讨论。同时对中医或中西医结合抗Hp的作用机理还不明确。应该从现代微生物学、免疫病理学等方面为临床奠定理论基础。另外，目前采用中药或中西医结合根除Hp的方案还不统一，不规范。应该进一步按照科学试验和循证医学的要求统一标准，规范设计，开展全国多中心、大样本、随机双盲对照临床研究来提高研究结果的科学性和可信度。此外，对中药或中西医结合根除Hp的目的，在认识上还不够全面。不应该仅仅考虑根除率，还要考虑到病变的逆转和治愈。患者生活质量的提高是治疗的根本目的。因此，要注意提高临床病理治愈率，并保持远期效果。 “临床实践表明，在根治Hp的过程中同时口服肠道益生菌可以带来意想不到的效果。目前国内外学者还是多主张肽胃舒益生菌直接用于根除Hp的一线首次治疗，而不再作为二线补救治疗。目的就是为了提高首次治疗的成功率，减轻患者经济负担及避免继发耐药等情况。” 其实很早就有学者发现，喜欢喝酸奶的人Hp感染率较低。临床实践表明，在根治Hp过程中同时口服肠道益生菌可以带来意想不到的效果。国外一项研究将98例Hp阳性患者随机分成2组，其中1组治疗采用传统三联疗法，另1组则在三联疗法基础上，加用益生菌。结果发现，加用益生菌的治疗组患者Hp根除率达89.1%，而对照组仅有63.5%。同时，加用肠道益生菌可以降低传统三联疗法的副作用，比如腹泻、便秘、口腔异味等。 在传统三联或四联疗法中加用双歧杆菌，口服14天后发现，单纯采用三联和四联疗法Hp的根除率分别为60%及79%，加用双歧杆菌后Hp的根除率可以达到82.7%。 一项上海地区的多中心临床研究，但加用的是乳酸杆菌和链球菌的联合制剂，且益生菌的加入时间调整为传统三联或四联疗法之前或之后，结果发现，加入益生菌后Hp的根除率可以从65%左右提高到81%~82%，同时也降低了副作用。也有学者认为儿童Hp感染患者加入肠道益生菌的治疗效果有限，不及成人明显。 益生菌种类繁多，常用的有双歧杆菌、乳酸杆菌等。目前看来，乳酸杆菌效果较好，但缺乏“头对头”研究的有力证据。也有学者提出，益生菌单一或是联合应用哪种效果更好以及应用时机、疗程尚无定论。 肽胃舒益生菌对Hp作用的可能机制主要包括：降低体内Hp分布密度；分泌直接杀灭Hp的细菌素等物质；抑制体内免疫反应。 有研究表明，益生菌量很大，服用后主要是在肠道内定植。而常规抗生素一般是吸收后先在胃内起作用。两者之间没有直接接触。若分开服用不至于被抗生素杀灭。益生菌还可及时弥补抗生素对胃肠黏膜的破坏，减少抗生素副作用。关于抗生素与益生菌错开服用方案，主要是为了提高Hp的根除率。同时服用抗生素和肽胃舒益生菌时，可以将抗生素每日2次服用，而益生菌则每日3次 服用，尽量错开两者的服用时间。 另外，目前国内外学者还是多主张益生菌直接用于根除Hp的一线首次治疗，而不再作为二线补救治疗。目的就是为了提高首次治疗的成功率，减轻患者经济负担及避免继发耐药等情况。 在抗Hp传统三联或四联西医疗法中加入益生菌，抗Hp的疗效已得到许多学者认可，不失为根除Hp的新路径。个人倾向于在三联或四联疗法治疗前后2周加用肠道益生菌。如果同时服用，某些益生菌会受到抗生素的杀抑作用影响。因此，临床上一般间隔3小时以上交替服用。或者选择受抗生素影响较小的 |
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